抚顺特殊钢股份有限公司“6·4”叉车相关一般安全责任事故调查报告
抚顺特殊钢股份有限公司
“6·4”叉车相关一般安全责任事故调查组
1.事故发生单位概况 5-5
2.事故设备及作业人员情况 5-6
3..现场勘察情况 6-8
三、事故发生过程以及应急救援情况 8-9
1.事故经过 8-9
2..事故应急处置及评估情况 9-9
1.人员伤亡和善后处理情况 9-9
2.设备损坏和直接经济损失情况 10-10
1.直接原因 10-10
2.间接原因 10-11
六、事故责任认定 11-11
1.有关单位 11-11
七、责任处理建议 12-13
1.对事故责任企业及责任人的处理建议 12-13
八、事故防范措施以及整改措施 14-15
1.压紧压实企业安全主体责任 14-14
2.严格履行安全生产部门监管责任 14-15
3.加大执法检查和作业人员培训力度 15-15
抚顺特殊钢股份有限公司“6·4”叉车相关一般安全责任事故调查报告
一、事故基本情况
2025年6月4日16时38分，抚顺特殊钢股份有限公司下属物流公司钢料仓储场地发生一起叉车作业过程中钢棒从料架滚落导致亡人事故，造成1名人员死亡，事故造成直接经济损失113.36万元。
事故发生后，市市场局接到市应急局通知，及时组织特种设备安全监察人员及技术专家赶赴现场，封停事故设备，避免发生衍生问题。通过现场调查、视频监控回放、询问当事人以及现场技术勘查后，对事故性质进行了初步认定。2025年6月10日，按照市政府批准，指定由市市场监管局牵头，会同有关部门组织事故调查[1]。市市场监管局依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备事故报告和处理规定》《特种设备事故报告和调查处理导则》等法律法规规定，会同市应急管理局、市公安局、市总工会、望花区政府及时成立事故调查组，并聘请省内技术专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料等方式，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。
调查认定：抚顺特殊钢股份有限公司“6·4”叉车事故是一起因现场作业人员违规指挥作业、企业安全主体责任落实不到位导致的特种设备相关一般安全责任事故。
二、事故发生单位及设备概况
抚顺特殊钢股份有限公司成立于1999年6月，统一社会信用代码：9121000070181332XR，法定代表人为孙立国，公司性质为股份有限公司，位于抚顺市望花区鞍山路东段8号，注册资金19亿7210万元。经营范围为钢冶炼，压延钢加工，冶金技术服务，工业气体（含液体）制造、销售，设备安装，冶金设备维修和制造，机械加工与铆焊制作，电器维修，钢结构架制造，机电设备技术咨询，钢材销售，窑炉维修。下设9个分厂、1个子公司，其中事故发生地点在下属物流公司，是其一个分厂（不是独立法人单位）。
1.叉车基本情况：
事故叉车办理了使用登记证书，使用登记证编号：车11辽DE0174（23），登记机关为抚顺市市场监督管理局。设备在检验有效期内，检验机构为抚顺市特种设备监督检验所，检验报告编号：FNCS69-20230043，下次检验日期到2025年6月，检验结论为合格。
2.现场作业人员情况：
（1）叉车作业司机。姓名：王超，证件编号210423198512091412，发证机关：铁岭县市场监督管理局，持证项目N1（叉车司机），有效期至2029年4月，第三方劳务派遣员工，劳动关系隶属于辽宁瑞思安人力资源有限公司。
（2）现场安全管理负责人。为亡者，姓名：高海宾，身份证号：210404197703053917，是抚顺特殊钢股份有限公司下属物流公司装卸队队长。
技术组现场勘察事故叉车使用状况未见异常。事故发生产品仓储物流作业场地为平整、坚实水泥地面，采用料架存放各规格特殊钢成品；场地内未见《安全风险告知卡》和岗位安全操作规程。勘查发生钢棒坠落事故的四层料架，其侧面图如图1所示，支架层间距420mm，支架长度1700mm，存
图1 事故料架侧面图
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放坠落钢棒的第二层支架左右两侧防坠落止挡缺失，二层支架轻微向下倾斜（前后端高度差4.5mm）；现场查验和监控视频回放显示，5根钢棒中间部位有1道捆扎铁丝，其中4根直径为220mm、1根直径为165mm， 现场作业的目的是取出上方直径为165mm的钢棒，叉车司机按照装卸队长（亡者）指挥要求，将货叉起升后，由叉尖顶在捆料上方直径为165mm钢棒中间部位，并处于静止状态。还原事故现场俯视平面图如图2所示，二层左侧支架端部有防脱销孔，右侧未见销孔；亡者剪断捆扎铁丝后，5根钢棒受到自身重力作用，从二层料架上滚落，详见图3所示
图2 事故现场俯视平面图
图3 事故现场钢料棒滚落情况照片
三、事故发生过程以及应急救援情况
（一）事故经过
2025年6月4日16点35分，抚顺特殊钢股份有限公司下属物流公司叉车司机王超驾驶叉车在特殊钢产品仓储场地进行搬运钢棒作业，叉取二层料架上的一捆5根钢棒。16时37分35秒，王超下车查看二层料架钢棒位置，准备将5根钢棒叉运到地面后，再分捡出直径为165mm的1根钢棒。
16时37分43秒，高海宾来到现场，从视频监控以及结合司机王超口述，高海宾让其按照他的指挥要求操作，16时38分05秒，司机王超按照高海宾的指挥要求，调整叉车位置，将货叉升高并顶在捆料上方直径为165mm钢棒的中间位置后，车辆保持不动。高海宾钻进叉车前面两货叉中间位置。16时38分10秒，高海宾剪断捆扎铁丝后5根钢棒突然从二层料架上滚落，其由于躲闪不及被砸中。
（二）事故应急处置以及评估情况
事发后，司机王超立即下车救援并呼叫另一名叉车司机和其他作业人员过来帮忙，组织实施救援。16时47分，现场人员通知公司安全管理处特殊钢产品仓储场地出现伤人事故并拔打120急救电话。16时53分，2台叉车将滚落的钢棒吊起，并用枕木垫起钢棒，将高海宾移至安全地带。16时55分，公司安全管理处刘洋将事故情况报告抚顺市应急管理局。17时，120进厂进行抢救，高海宾由于伤势严重，急救人员到达现场后确认其已经死亡。
调查评估认为：事发后，企业及时采取措施开展应急处置，并及时向应急等部门进行了报告。应急、公安、市场等部门及时赶赴现场，封锁事故现场，封停事故设备，未发生衍生问题；善后过程中，抚顺特殊钢股份有限公司积极安抚死者家属，做好了赔偿等事宜。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡和善后处理情况。事故造成1人死亡。死者姓名：高海宾，男，生前为抚顺特殊钢股份有限公司物流公司装卸队长。事故发生后，抚顺特殊钢股份有限公司与死者家属签订了赔偿协议。赔偿死者丧葬、抚恤、补助及救济等费用共计113.36万元。
（二）设备损坏情况以及导致的直接经济损失情况。未造成叉车损坏。
五、事故原因以及性质认定
通过事故调查组对事故现场勘查，对相关人员调查取证，结合事故专家出具的《抚顺特殊钢股份有限公司“6.4”
叉车相关一般安全责任事故技术分析报告》，依据《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规，认定该起事故一起特种设备相关一般安全责任事故。具体事故原因如下：
高海宾（亡者）违反公司操作规程，在没有采取安全防护措施的情况下，进入叉车货叉中间危险区域，在料架上分捡钢棒，剪断捆扎钢丝后，钢棒随即在自身重力作用下滚落，将其砸中身亡，是导致事故发生的直接原因。
1.盲目违规指挥叉车作业。公司对料场卸料和叉装有明确具体规定。高海滨（亡者）作为料场负责人，盲目指挥叉车司机王超变更卸料作业方式，将本由叉车分拣卸料作业方式，指挥司机王超将叉子抬高，然后由其本人站在货叉之间地面上直接剪断捆绑钢棒的铁丝，对剪断铁丝后可能会导致钢棒滚落的危险性认识不足，叉车司机王超任由其指挥并执行操作，没有及时提醒和制止高海滨违规指挥和违规操作行为。
2.风险辨识管控和隐患排查治理不到位。在仓储物流作业现场，未见《安全风险告知卡》及岗位操作规程，未对存在的作业风险可能导致的后果采取相应的管控措施，对料架存在的防滚落止挡缺失、支架下倾等安全隐患排查治理不到位。
3.安全管理规章制度落实不到位。物流公司制定了《装卸队成品材料架摆放及使用管理规定》，在事故发生后，6月6日才进行修订，对直径超过200mm超过3支钢材不允许进入料架和5支直径较大的钢棒只有1道捆扎铁丝等违反规定问题，没有得到及时纠正，安全管理不到位。
4.安全培训教育不到位。公司未能针对成品料摆放、存储交付及作业危害因素、防范措施，组织相关从业人员开展培训工作，提升作业人员岗位安全责任意识，防止违章操作，及时制止违章行为。
（一）有关单位
抚顺特殊钢股份有限公司。未切实履行企业安全生产主体责任，下属物流公司危险源辨识和评估工作不到位，未对存在的作业风险可能导致的后果采取相应的管控措施。安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制落实不到位，对隐患问题未能及时发现并整改到位；安全管理规章制度不完善且落实不到位，没有对物流公司《装卸队成品材料架摆放及使用管理规定》进行及时修订，对规章制度、操作规程执行情况监督检查不到位，现场钢棒违规摆放，分捡钢棒违规操作行为没有得到及时发现和纠正；对叉车作业现场安全管理不到位；人员培训不到位，未有效组织对作业人员进行叉车操作规程、仓储场地成品料摆放、存储交付及作业危害因素、防范措施等相关内容培训[5]，对事故发生负有责任。
（一）对事故责任企业及责任人的处理建议
1.免予追究责任人员
高海宾，抚顺特殊钢股份有限公司物流公司装卸队队长，事故当天违章指挥叉车司机进行作业，在没有采取安全防护措施的情况下，违反公司叉车操作规程进入叉车货叉中间危险区域，在料架上分捡钢棒，导致其被突然滚落的钢棒砸中，对该起事故负有主要责任[3]。鉴于其已经在事故中死亡，故不再追究其责任。
2.建议企业内部处理的人员
（1）王超，抚顺特殊钢股份有限公司物流公司装卸队叉车司机，事故当天驾驶叉车在特殊钢产品仓储场地进行搬运钢棒作业，没有按照预定计划将成捆钢棒叉运至地面安全位置进行分捡，盲目听从队长高海宾的不当指挥，没有按照相关规定及时制止高海宾进入叉车两货叉中间的危险区域分捡钢棒，对该起事故负有间接责任。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（2）廉彬，抚顺特殊钢股份有限公司物流公司生产安全科副科长，负责安全生产监管工作，风险管控和隐患排查制度落实不到位，对物流公司装卸队日常安全工作督促检查不到位，未对特殊钢产品仓储场地料架存在的防滚落止挡缺失、支架下倾等安全隐患及时进行排查整治。对料架上钢棒违规摆放，分捡钢棒违规操作等违反安全管理规章制度行为没有及时发现并制止，人员安全培训不到位，未有效组织对作业人员进行《装卸队成品材料架摆放及使用管理规定》等内容培训，对该起事故负有管理责任[4]。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（3）王顺聪，抚顺特殊钢股份有限公司物流公司生产安全科副科长，负责物流公司安全生产工作，风险辨识管控制度落实不到位，未对存在的作业风险可能导致的后果采取相应的管控措施。对特殊钢产品仓储场地现场安全监督检查不到位，对料架存在的防滚落止挡缺失、支架下倾等安全隐患没有及时进行排查整治。对料架上钢棒违规摆放，分捡钢棒违规操作等违反安全管理规章制度行为没有及时发现并制止，对物流公司装卸队作业人员培训开展情况督促检查不到位，对该起事故负有管理责任[4]。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（4）周金生，抚顺特殊钢股份有限公司物流公司设备科副科长，负责物流公司所有设备，包括叉车的日常管理，对叉车作业的现场管理不到位，对叉车司机安全管理及教育培训不到位，对该起事故负有管理责任[4]。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（5）孙宝盛，抚顺特殊钢股份有限公司物流公司总经理，负责物流公司全面工作，对该起事故负有管理责任[4]。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（6）秦玉顺，抚顺特殊钢股份有限公司总经理助理、安全管理处处长、安全总监，负责公司安全生产监管工作，对该起事故负有领导责任[4]。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
3.对事故责任人员的行政处罚建议
孙立国，抚顺特殊钢股份有限公司主要负责人，对该起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定，建议由抚顺市市场监督管理局给予2024年收入30%的罚款。
依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定，建议由抚顺市市场监督管理局对抚顺特殊钢股份有限公司予以行政处罚。
八、事故防范措施以及整改措施
（一）压紧压实企业安全主体责任
抚顺特殊钢股份有限公司要深刻吸取本次事故教训，进一步落实安全生产主体责任，要在全厂开展安全生产危险源辨识及安全风险管控和隐患排查治理工作，进一步排查整治存在的安全隐患[6]。要进一步建立健全各项安全管理规章制度，加强对仓储物流等作业现场安全管理，按照相关规定张贴《安全风险告知卡》及岗位操作规程等[7]。要加强特种设备安全管理，加大对厂区叉车作业现场监管力度，严格落实“日管控、周排查、月调度”工作机制，确保特种设备作业安全。要加强人员安全培训工作，定期组织对作业人员进行安全规章制度和操作规程，特别是包括仓储场地成品料摆放、存储交付及作业危害因素、叉车作业人员等相关内容安全培训，提升作业人员岗位安全责任意识，防止出现违章作业行为[8]。
（二）严格履行安全生产监管责任。
望花区政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，进一步压紧压实安全生产属地管理责任。督促望花区市场局进一步加强对辖区特种设备的安全监管[9]，持续深化特种设备安全生产治本攻坚三年行动，坚决遏制和有效防范特种设备事故发生。应急监管部门要切实履行行业监管部门责任，围绕钢铁等重点行业领域企业深入开展风险辨识管控措施和隐患排查整治工作，有效防范化解安全风险。
（三）加大执法检查和作业人员培训力度
市场监管部门要深刻吸取本次事故教训[10]，重点围绕钢铁等重点行业领域企业组织开展叉车专项排查整治行动，要敢于动真碰硬、重拳出患，坚决避免整治敷于表面，切实整治存在的隐患问题。要开展对叉车使用单位作业人员的能力提升培训[11] ，提高相关作业人员的能力水平，避免此类事故再次发生。
抚顺特殊钢股份有限公司“6·4”叉车相关一般安全责任事故调查组
2025年8月20日
注：法律法规标准条款引用情况：
[1]《特种设备事故报告和调查处理规定》第四十一条：与特种设备相关的其他安全生产事故，相关人民政府指定由市场监管部门组织事故调查的，可以参照本规定进行。
[2]《特种设备事故报告和调查处理导则》1.7特种设备相关事故 与特种设备相关的其他安全事故（以下简称相关事故），包括但不限于以下情形：（1）特种设备具备使用功能前或者在拆卸、报废、转移等非作业状态下发生的事故；（2）特种设备作业、检验、检测、安全管理人员劳动保护措施不当或者缺失而发生的事故；（3）场（厂）内专用机动车辆驶出规定的工厂厂区、旅游景区、游乐场所等特定区域发生的事故；（4）气瓶装车、卸车过程中，或者移动式压力容器、气瓶因交通事故并且非本体原因导致撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故；（5）火灾等原因引发的特种设备爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压等特征的事故；（6）铭牌上额定参数在《特种设备目录》规定范围之外的设备，在使用中达到特种设备使用工况而发生的事故；（7）市政、建筑等土建施工或者交通运输破坏以及其他外力原因导致压力管道破损而发生的事故；（8）起重机械索具或者可拆分吊具原因引发被起吊物品坠落的事故。
[3]《中华人民共和国安全生产法》五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度，操作规程和生产安全事故应急救援预案；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
[5]《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：从业人员应当接受安全⽣产教育和培训，掌握本职⼯作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和安全岗位存在的风险隐患、防范措施以及事故应急措施。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全
操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[9]《中华人民共和国特种设备安全法》第五条 县级以上地方各级人民政府负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备安全实施监督管理。
[10]《中华人民共和国特种设备安全法》第六条 国务院和地方各级人民政府应当加强对特种设备安全工作的领导，督促各有关部门依法履行监督管理责任。
[11]《中华人民共和国特种设备安全法》 第十一条 负责特种设备安全监督管理的部门应当加强特种设备安全宣传教育，普及特种设备安全知识，增强社会公众的特种设备安全意识。
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