抚顺实林特殊钢有限公司“3·18”起重机械相关一般安全责任事故调查报告
抚顺实林特殊钢有限公司“3·18”起重机械相关一般
安全责任事故调查组
1.事故发生单位概况 4-4
2.事故设备及作业人员情况 5-5
3..现场勘察情况 5-6
三、事故发生过程以及应急救援情况 7-8
1.事故经过 7-7
2..事故应急处置及评估情况 7-8
1.人员伤亡和善后处理情况 8-8
2.设备损坏和直接经济损失情况 8-8
1.直接原因 9-9
2.间接原因 9-9
六、事故责任人及单位处理建议 9-12
1.有关责任人员 9-11
2.有关责任单位 11-12
七、事故防范措施以及整改措施 12-13
1.压紧压实企业安全主体责任 12-12
2.严格履行安全生产部门监管责任 13-13
抚顺实林特殊钢有限公司“3·18”起重机械相关一般安全责任事故调查报告
一、事故基本情况
2026年3月18日23时26分，抚顺实林特殊钢有限公司精整车间发生一起起重机械吊运物体打击事故，造成1名人员死亡，事故造成直接经济损失约145万元。
事故发生后，市市场监管局接到抚顺实林特殊钢有限公司报告，市区两级市场监管部门执法人员及时赶赴现场，封停事故设备，避免发生衍生问题。通过现场调查、视频监控回放、询问当事人以及现场技术勘查后，对事故性质进行了初步认定。按照市政府批准，指定由市市场监管局牵头，会同有关部门组织事故调查[1]。市市场监管局依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备事故报告和处理规定》《特种设备事故报告和调查处理导则》等法律法规规定，会同市应急管理局、市公安局、市总工会、望花区政府及时成立事故调查组，并聘请省内技术专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料等方式，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。
调查认定：该起事故是由于事发单位安全生产责任制度落实不到位，安全风险辨识管控和应急处置工作落实不到位，对作业人员的安全培训教育不到位，导致的一起与起重机械相关的一般安全责任事故[2]。
二、事故发生单位及设备概况
1.抚顺实林特殊钢有限公司。统一社会信用代码：91210400744304197K；企业类型：有限责任公司；注册资本：柒仟壹佰万元（人民币）；成立日期：2002年11月5日；法定代表人：巴俊波；住所：望花区鞍山路东段8号。经营范围：压延钢加工、金属材料（除金银）及机械配件加工、制造、销售，电机维修服务，冶金产品技术开发、咨询服务，冷拔钢（含圆钢、六角钢、方钢）、磨光材生产，电器维修。
2.抚顺抚连劳务有限公司。统一社会信用代码：912104216737533149；注册资本：人民币贰佰万元整；企业类型：有限责任公司；成立日期：2008年4月3日；法定代表人：张丽；住所：抚顺县汤图乡汤图村。经营范围：国内劳务派遣，家政服务。
1.起重机基本情况：
事故起重机办理了使用登记证书，使用登记证编号：起11辽D0012（15），登记机关为抚顺市市场监督管理局。设备在检验有效期内，检验机构为抚顺市特种设备监督检验所，检验报告编号：FQD48-20240556，下次检验日期到2026年6月，检验结论为合格。
2.现场作业人员情况：
遥控式起重机操作人员。为亡者，姓名：董锋，系抚顺抚连劳务有限公司劳务派遣至抚顺实林特殊钢有限公司工人。派遣岗位：精整作业。有特种设备作业人员证书，项目代号：Q2，证书编号为：210404197002180315。
技术组专家现场勘察发现：事故起重机主要结构及安全附件无损伤，运行正常。起重机吊钩加挂的专用属具是纤维吊带，吊带长度1.9m，未见损坏痕迹；紧邻工作平台东侧是下沉式南北方向通道，下沉高度550mm；堆放棒材平台靠近通道一侧地面上是董锋（亡者）佩戴的蓝色安全帽和起重机遥控器；平台物料堆中棒材捆（B）东西向放置，棒材数量共5根，直径均为φ85mm，其中4根长度 4m、1根长度2.9m，5根棒材总重量是800kg；由于吊带与地面距离仅为100mm，起重机大车向东侧移动时，吊带挂起棒材捆（B）西侧一端后迅速抬起，致使棒材捆（B）另一端与地面接触，该接触点与下沉式通道西侧临边距离2.1m；现场勘测平面图及照片如图1、2所示。现场《起重机械作业风险告知》预防措施不全面，《危险源辨识与风险评价表》、《起重机作业危险因素分析》危险源辨识管控，不能满足现场安全管控实际需要，现场未见《起重机作业人员岗位职责》和《起重机岗位操作规程》。
图1 事故现场勘测平面图
图2 事故现场照片
三、事故发生过程以及应急救援情况
（一）事故经过
通过事故现场视频回放、现场勘查、技术分析确认，还原了事故发生经过：2026年3月18日23时26分8秒，董锋（亡者）在精整车间厂房南跨遥控操作29号起重机完成钢棒（A）吊运后，将吊带两端挂在起重机吊钩上，并遥控操作吊钩上升到了一定高度，吊带处于空载悬停状态，此时吊带垂直方向最低端距离地面高度仅为100mm；26分12秒，董锋离开吊钩约2m位置向东侧移动时，身体背对吊钩方向遥控操作起重机大车向东侧方向运行，起重机吊钩上加挂的吊带兜挂住钢棒捆（B）西侧一端。26分15秒，钢棒捆（B）东侧一端触地并产生固定点，西侧一端在起重机大车运行、吊钩和吊带斜拉力作用下开始逐渐抬高并沿顺时针方向开始旋转，此时董锋回身但没有采取停止起重机运行操作或退出旋转半径范围等有效应急措施。26分19秒，一端着地、另一端顺时针迅速旋转的钢棒捆（B）碰撞打击董锋的大腿部，致使其倒地同时滚落至下方通道上；26分23秒，钢棒捆（B）摆脱吊带兜挂点后滚落至通道上，散落钢棒砸到董锋身上。
（二）事故应急处置情况
23时31分，车间员工高延安发现董锋受伤倒地后，立即联系精整车间高鑫。高鑫通知董锋班组人员佟子豪，于23时33分向当班调度员苑金龙报告情况，按照苑金龙要求组织开展救援。23时38分，钢棒从董锋身上移出，佟子豪（持有救生员证件）对其持续进行心肺复苏。23时39分，调度员苑金龙赶到现场向安全科组长刘震汇报情况。23时42分，调度员苑金龙拨打120急救电话并安排专人到公司1号门处等候。19日0时0分，抚顺市第二医院急救人员到达现场，立即对董锋采取急救措施，抢救30分钟左右后，急救人员当场宣布董锋抢救无效死亡。
事发后，19日0时16分，当班调度苑金龙拨打110报警电话。0时22分，安全科组长刘震将相关情况报告望花区应急局。0时30分，将相关情况报告市市场监管局。1时05分，市、区两级市场监管部门赶赴现场，封停事故设备，并对事故现场设置警戒线，避免发生衍生问题。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡和善后处理情况。事故造成1人死亡。死者姓名：董锋，男，生前为抚顺抚连劳务有限公司劳务派遣至抚顺实林特殊钢有限公司工人。事故发生后，抚顺抚连劳务有限公司暂未与死者家属签订赔偿协议。
（二）设备损坏情况以及导致的直接经济损失情况。未造成事故起重机及其余设备设施损坏。预计赔偿死者丧葬、抚恤、补助及救济等费用共计约145万元。
五、事故原因以及性质认定
通过事故调查组对事故现场勘查，对相关人员调查取证，结合事故专家出具的《抚顺实林特殊钢有限公司“3.18”
起重机械相关一般安全责任事故技术分析报告》，依据《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规，认定该起事故一起特种设备相关一般安全责任事故。具体事故原因如下：
起重机司机董锋吊装专用属具（纤维吊带）使用不当，司机董锋背对吊钩操作吊车，吊带与棒材捆发生兜挂，引发吊带斜拉棒材捆旋转移动，发现险情后，未采取有效应急处置措施，董锋被钢棒捆碰撞打击倒地后又遭受散落钢棒挤压，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.全员安全生产责任制度落实不到位。全员安全生产责任体系未在作业现场得到有效落实，未层层压实责任链条[3]，岗位作业人员对其安全风险、操作规程等[4]掌握不全面。
2.安全风险管控和应急处置工作落实不到位。事故发生时，现场起重机操作人员独自在进行吊装作业，违反操作规程，现场管理不到位，未有效发现并制止违章行为[5]。险情发生后，未第一时间发现。
3.对车间岗位作业人员的安全培训教育不到位。董锋（亡者）工作岗位发生调整不满半年，其对其身处危险作业环境认识不足，当险情出现时，没有采取及时、正确的应急处置方法，实林公司对其日常安全培训教育不到位，组织开展的应急处置演练工作不深入[6]。
六、事故有关责任人及单位的处理建议
（一）有关责任人员
抚顺实林特殊钢有限公司
（1）董锋，精整车间劳务派遣员工，事故当天在无人指派的情况下独自从事吊运作业，起重机吊带使用不当，险情出现后未及时采取有效应急处置措施，导致其被钢棒捆碰撞打击倒地后又遭受散落钢棒挤压身亡，对该起事故负有直接责任[7]。鉴于其已经在事故中死亡，故不再追究其责任。
（2）刘炳序，精整车间涡流班长，负责班组日常工作，对作业现场安全管理不到位，未采取有效措施及时发现并制止作业人员违反操作规程的行为，未能及时整改作业环境中不合理堆放棒料等安全隐患，对该起事故负有管理责任[8]。责成抚顺实林特殊钢有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（3）朱强，精整车间副主任，主持车间日常工作，未能对车间吊运作业现场风险源进行有效辨识和管控，对作业现场安全管理不到位，对车间起重机作业人员安全教育及应急处置培训不到位，对该起事故负有管理责任[8]。责成抚顺实林特殊钢有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（4）宋鸿冬，设备管理科副科长，负责设备运行及安全管理，对精整车间《遥控桥式起重机操作规程》落实情况监督检查不到位，对精整车间吊运作业现场安全管理不到位，未对起重机作业人员进行有效的专业技术及应急处置培训，对该起事故负有管理责任[8]。责成抚顺实林特殊钢有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（5）刘震，生产安全科组长，负责安全生产及作业现场安全管理工作，对精整车间吊运作业现场安全监督检查不到位，监督精整车间作业现场风险辨识管控制度不深入，对该起事故负有管理责任[8]。责成抚顺实林特殊钢有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（6）卢广鹏，总经理助理，主管设备运行安全工作，分管设备科。对精整车间起重机械安全监督管理不到位，该起事故负有领导责任[8]。责成抚顺实林特殊钢有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（7）刘涛，总经理助理，协助总经理管理安全生产工作，未对精整车间吊运作业风险进行有效监督管理，安全生产管理不到位，对该起事故负有领导责任[8]。责成抚顺实林特殊钢有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。
（8）巴俊波，总经理、法人，负责公司全面工作，履行安全管理职责不到位，对该起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定，建议由抚顺市市场监督管理局给予2025年收入30%的罚款。
（二）有关责任单位
抚顺实林特殊钢有限公司。全员岗位安全职责未落实落地，未层层压实责任链条。起重机作业人员对其安全风险、操作规程等未能完全了解并掌握；作业现场安全监督管理缺失，对吊运作业人员出现违反操作规程的行为未及时发现并进行有效制止和纠正；未按照风险辨识制度要求，组织全员对吊运作业现场风险进行有效辨识，未制定针对此类风险的有效管控措施；日常安全培训教育和应急处置演练工作不深入，导致危险出现后，作业人员未采取正确的应急处置措施，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。
七、事故防范措施以及整改措施
（一）压紧压实企业安全主体责任
抚顺实林特殊钢有限公司要层层压实安全责任链条，加强对吊运等危险作业现场危险因素的辨识，制定针对此类风险的有效管控措施；要对作业现场严格管理，吊运作业要按照技术规程配备指挥人员，尤其是对夜班作业现场要加大安全巡视检查力度，及时发现并纠正作业人员违反操作规程的不安全行为；要加强作业人员安全教育培训工作，定期组织对作业人员进行安全规章制度和操作规程及突发事件应急处置等方面内容培训教育，保证培训质量，提升作业人员岗位安全责任意识及应急处置能力[9]；要加强对劳派遣单位的管理，明确派遣人员岗位职责，强化岗位技能教育，确保满足安全生产作业要求；要加强特种设备安全管理，确保公司特种设备安全管理制度及操作规程有效落实，避免安全事故再次发生。
（二）严格履行安全生产监管责任。
望花区市场监管部门要进一步加强对抚顺实林特殊钢有限公司特种设备的安全监管，组织开展起重机械专项排查整治行动，督促其进一步落实特种设备安全主体责任，切实整治吊运作业现场无指挥人员等违反技术规程的特种设备安全隐患问题。应急管理部门要进一步督促抚顺实林特殊钢有限公司严格落实安全生产责任制，完善安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强“三违”执法检查力度，有效防范化解安全风险。
注：法律法规标准条款引用情况：
[1]《特种设备事故报告和调查处理规定》第四十一条：与特种设备相关的其他安全生产事故，相关人民政府指定由市场监管部门组织事故调查的，可以参照本规定进行。
[2]《特种设备事故报告和调查处理导则》1.7特种设备相关事故 与特种设备相关的其他安全事故（以下简称相关事故），包括但不限于以下情形：（1）特种设备具备使用功能前或者在拆卸、报废、转移等非作业状态下发生的事故；（2）特种设备作业、检验、检测、安全管理人员劳动保护措施不当或者缺失而发生的事故；（3）场（厂）内专用机动车辆驶出规定的工厂厂区、旅游景区、游乐场所等特定区域发生的事故；（4）气瓶装车、卸车过程中，或者移动式压力容器、气瓶因交通事故并且非本体原因导致撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故；（5）火灾等原因引发的特种设备爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压等特征的事故；（6）铭牌上额定参数在《特种设备目录》规定范围之外的设备，在使用中达到特种设备使用工况而发生的事故；（7）市政、建筑等土建施工或者交通运输破坏以及其他外力原因导致压力管道破损而发生的事故；（8）起重机械索具或者可拆分吊具原因引发被起吊物品坠落的事故。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。第二十六条第一款: 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动保护用品。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，熟悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。
[7]《中华人民共和国安全生产法》五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（三）组织开展危险源辨识评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出和改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全
操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
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