抚顺“11·6”起重机械主钩坠落一般

特种设备责任事故调查报告

2023年11月6日18时23分许，抚顺特殊钢股份有限公司发生一起桥式起重机主钩坠落事故，事故造成1人死亡,造成直接经济损失124.7659万元。

事故发生后，按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG03-2015）等法律法规规定，抚顺市市场监督管理局及时向市政府请示，牵头会同市应急管理局、市公安局、市总工会、望花区政府等部门成立事故调查组，聘请技术专家参与事故调查工作，并向市政府报告。事故调查组严格按照省市场局和市政府的工作要求，始终坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、从严从速”的工作原则，通过现场勘查、调阅视频监控和档案资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况说明如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.抚顺特殊钢股份有限公司成立于1999年6月，统一社会信用代码：9121000070181332XR，公司性质为股份有限公司，位于抚顺市望花区鞍山路东段8号，注册资金19亿7210万元。经营范围为钢冶炼，压延钢加工，冶金技术服务，工业气体（含液体）制造、销售，设备安装，冶金设备维修和制造，机械加工与铆焊制作，电器维修，钢结构架制造，机电设备技术咨询，钢材销售，窑炉维修。

(二)事故设备情况。发生事故的起重机位于二炼钢厂主跨北第三台车，单位内部编号4#，制造单位：新乡起重设备厂，设备型号：QD32/5-19.5A6，设备代码：40102104002005090013，使用登记证编号：起11辽D02000（18），操纵方式：司机室操作，投入使用日期：2005年08月30日。设备最近一次检验日期为2023年06月08日，2025年6月到期，综合检验结论“合格”，报告编号:FQD64-20230534。现场作业司机为周会锋，特种设备作业人员证号（Q2）：210404197912240313。

（三）现场勘察情况。

2023年11月6日20时、7日8时50分及2023年11月9日8时40分，12月20日14时技术组共进行了4次事故现场勘查。现场勘查情况如下：

(1)事故发生后的现场情况（如图1）所示；

(2)该起重机械为司机室操作、通用桥式起重机、双套起升机构（主32t/副5t）与检验报告设备信息一致。查看该报告检验项目和检验结果未发现检验项目漏项和错项情况。

(3)主起升机构安装两套高度限位器分别为重锤式和齿轮式符合检验要求，现场勘查时齿轮式处于失效状态（如图2），重锤式电气开关现场测量为有效状态（如图3）。

(4)主起升机构上有两套制动器，制动轮与制动片接触良好、无油污符合检验要求与检验报告项目和结论一致。

图2 齿轮式高度限位器

图3重锤式高度限位器

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生过程

根据视频资料显示，2023年11月06日18时19分45秒,通用桥式起重机（以下简称起重机）司机周会锋同时操纵小车和主起升机构的停靠在工作区域内。18时19分55秒由于重锤式高度限位器未动作，主钩上升过程中冲顶，冲顶后，主钩滑轮组与起重机上卷筒下侧滑轮组碰撞，造成滑轮组破损和主起升用钢丝绳拉断，（视频中有滑轮组挤压破损和钢丝绳拉断时产生的火花）。18时20分46秒,司机周会锋将小车开至起重机跨中位置后，登上起重机走台查看小车上主起升机构和重锤式高度限位器。18时22分21秒,返回起重机司机室。18时22分29秒,司机周会锋再次分别操纵起重机大车、小车运动。18时23分45秒,主钩掉落砸中下方副钩滑轮组，并将地面操作的辅助车间姜俊波砸伤致死。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场值班人员立即通知单位相关领导，于18点30分，拨打120，18点49分，120赶到现场，姜俊波被紧急送到了抚顺市第二医院进行救治，经全力抢救无效后死亡。19点20分，事故单位将事故情况报送到市场监管部门。接到信息后，市、区两级市场监管部门于20点赶赴现场进行处置，封停相关事故设备，避免发生次生问题。并对事故现场进行拉线警戒，避免破坏事故现场。

三、人员伤亡、善后处理、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡和善后处理情况。事故造成1人死亡。死者姓名：姜俊波，男，53岁，生前为抚顺特殊钢股份有限公司电炉炼钢厂二炼辅助车间的正式员工。事故发生后，抚顺特殊钢股份有限公司与死者家属签订了赔偿协议。赔偿死者丧葬、抚恤、补助及救济等费用共计122.6874万元。

（二）设备损坏情况以及导致的直接经济损失情况。事故电炉炼钢厂4号起重机械损坏，造成直接经济损失2.0785万元。

四、事故原因

通过事故调查组对事故现场勘查，对相关人员调查取证，结合事故技术分析报告、抚顺公正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（编号：21040713，抚顺公正司法鉴定所），认定事故原因如下：

（一）直接原因。事故起重机起升过程中，因重锤式高度限位器动作不可靠，齿轮式高位限位器处于失效状态，导致主钩滑轮组与起重小车下方的定滑轮组发生碰撞，定滑轮组轮缘破损、主钩钢丝绳断裂，主钩及其滑轮组未立即坠落，悬停在了起重小车下方。继续作业时，主钩掉落，砸中下方副钩滑轮组，并将地面操作的辅助车间姜俊波砸伤致死。

（二）间接原因。2023年10月26日起，抚顺特殊钢股份有限公司电炉炼钢厂4#起重机械齿轮式高位限位器缺少十字联轴器，该单位天车二车间在知晓相关问题后，未对该安全隐患引起足够的重视，未有效进行处置，让设备仅在单套重锤式高度限位器保护下运行。

（三）主要原因。事故作业司机作业中过程中，违反了公司《桥式起重机安全技术操作规程》AG/FS32-006-2023-A/ 0第二十四条的规定，同时操作主钩起升、副钩下降、大车平移，造成主钩在快速上升过程中大幅晃动，当主钩滑轮组向上撞击重锤式高度限位器时，剧烈晃动影响了重锤式高度限位的准确动作，又因齿轮式高位限位器失效，导致主钩冲顶。发生冲顶后，作业司机周会锋违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第四十一的规定，没有立即向上级报告此次突发事件，以及违反了公司《桥式起重机安全技术操作规程》AG/FS32-006-2023-A/0第二十五条规定，虽登上起重小车检查故障情况，但没能发现钢丝绳已经断裂，继续作业时，主钩掉落，砸中下方副钩滑轮组，将地面操作的辅助车间人员姜俊波砸伤致死。

（四）次要原因。抚顺特殊钢股份有限公司安全主体责任落实不到位，未严格履行特种设备安全管理职责，《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》落实责任悬空，对起重机械的日常管理不到位，未有效开展“日管控、周排查、月调度”工作，对起重机司机等特种设备作业人员的安全教育培训不到位。未执行在起重作业过程中配备持有国家市场监管总局颁发的特种设备作业人员证书（Q1）指挥人员的作业规程。

五、事故性质

根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》等规定，以及结合事故调查情况，认定抚顺“11·6”起重机械主钩坠落事故是一起特种设备一般责任事故。

六、事故有关责任人及单位的处理建议

（一）有关责任人员

1.建议追究刑事责任人员

（1）周会锋，男，抚顺特殊钢股份有限公司桥式起重机司机，负责电力炼钢厂天车二车间桥式起重机吊装作业工作。在作业过程中，严重违规作业，对该起事故负有主要责任，建议移交司法机关依法处理。并根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条“违反本法规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故的，吊销相关人员的资格”，责成望花区市场监督管理局吊销其特种设备作业人员证。

2.建议给予内部处理人员

（1）郑威，男，抚顺特殊钢股份有限公司电炉炼钢厂天车二车间主任，负责电炉炼钢厂天车二车间的全面工作。在知晓事故起重机出现高位限位器失效的隐患问题后，未及时向上报告，安排进行停机检修，设备始终处于运行，对该起事故负有间接责任。建议抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以严肃处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。

（2）周东波，男，抚顺特殊钢股份有限公司电炉炼钢厂天车车间乙班班长，负责电炉炼钢厂天车车间乙班工作。虽已上报事故设备隐患，但未进行有效处置，对该起事故负有间接责任。建议抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以严肃处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。

（3）张子健，男，抚顺特殊钢股份有限公司电炉炼钢厂厂长助理兼设备管理科科长，负责电炉炼钢厂电炉炼钢厂特种设备安全管理工作，对车间特种设备管理不到位，对车间设备科管理不严，未及时发现事故设备隐患问题，对该起事故负有管理责任。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。

（4）宋辉，男，抚顺特殊钢股份有限公司动力环保处专责兼公司起重机械安全员，作为该单位起重机械安全员，未履行日管控工作职责，对起重机械管理不到位，对该起事故负有管理责任。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。

（5）霍月红，男，抚顺特殊钢股份有限公司动力环保处副处长兼公司起重机械安全总监，作为该单位起重机械安全总监，未履行周排查工作职责，对起重机械安全管理不到位，对该起事故负有管理责任。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。

（6）吴昱，男，抚顺特殊钢股份有限公司电炉炼钢厂厂长，负责电炉炼钢厂全面工作。对电炉炼钢厂特种设备安全管理不到位，对该起事故负有管理责任。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。

（7）高键，男，抚顺特殊钢股份有限公司总经理助理兼动力环保处处长，负责公司特种设备工作，对特种设备安全管理不到位，对该起事故负有管理责任。责成抚顺特殊钢股份有限公司按照公司规定予以处理，并将处理结果报抚顺市市场监督管理局。

（8）孙立国，男，抚顺特殊钢股份有限公司董事长，负责公司全面工作，履行特种设备安全管理职责不到位，未履行特种设备“月调度”工作机制，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定，建议由抚顺市市场监督管理局给予2023年收入30%的行政罚款。

（二）有关责任单位

抚顺特殊钢股份有限公司企业安全主体责任落实不到位，未认真贯彻落实《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》，安全主体责任悬空。特种设备安全管理不到位，对单位特种设备作业人员的安全教育培训不到位，安全培训工作不扎实，未有效配备起重机械指挥人员，对事故发生负有严重责任。建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定，给予抚顺特殊钢股份有限公司进行顶额（从重）行政处罚，罚款20万元。

七、事故防范和整改措施

（一）企业要切实落实国家市场监管总局74号令。抚顺特殊钢股份有限公司要深刻吸取本次事故教训，严格按照国家市场监管总局74号令要求，结合单位实际，依法配备特种设备安全总监、安全员，严格落实“日管控、周排查、月调度”工作机制，坚决防止出现特种设备安全主体责任悬空的情况出现。

（二）企业要进一步明确公司起重机械安全规程。抚顺特殊钢股份有限公司要根据单位实际，组织人员对公司《桥式起重机安全技术操作规程》以及《电炉炼钢厂起重设备使用维护检修规程》等相关规程作进一步的修订整合，形成一套完整、可操作、简单易懂、合法合规的起重机械安全管理规定，特别对于起重机械安全附件或保护装置缺失或失效等如何处置工作要做出清晰的规定，坚决防止设备带病运行。

（三）企业要加强作业人员培训。抚顺特殊钢股份有限公司要强化特种设备作业人员的安全教育培训工作，采取多种方式，督促作业人员严格执行各项规程、规定。特别对于起重机械指挥人员，要根据作业环境、作业流程等实际情况，组织相关作业人员取得国家市场监管总局颁发的特种设备作业人员证书（Q1）,坚决不允许无证上岗。

（四）属地监察部门要加大监管力度。望花区市场监管局要严格落实特种设备属地监管责任，加强对抚顺新钢铁股份有限公司特种设备的监管力度，要将该单位列为重点监管对象，可通过聘请行业专家或专业机构的方式开展对该单位的监督检查，切实发现存在的问题隐患。此外，要紧盯该单位存在问题的整改情况，督促指导企业尽快整改到位，推动企业特种设备安全管理本质提升，避免此类事故再次发生。

抚顺“11·6”起重机械主钩坠落特种设备一般事故调查组

               2023年12月28日